Оборотная сторона

		ОТЕЦ	МАТЬ
19.	Документ, удостоверяющий личность
20.	Сведения об отце указаны на основании
21.	Реквизиты выданного свидетельства
22.	Иные сведения
23.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка
		V _____________ (подпись)	V ______________ (подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).

Печать органа

записи актов Руководитель органа записи

гражданского актов гражданского состояния

состояния (уполномоченный работник) _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:

Место для нанесения штрихового кода