Лицевая сторона

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

___________________________________________________

(наименование соревнования)

спортивная дисциплина

стартовый N

УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)			АВТОМОБИЛЬ
Наименование:			N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)			Группа/класс:
Адрес	Индекс	Страна	Модель:
	Город		Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
	ул.		Международная регистрация		Действующие КиТТ
	дом	кв.
(код) телефон:			Согласие на размещение рекламы: да нет
ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ			ВТОРОЙ ВОДИТЕЛЬ
Фамилия:			Фамилия:
Имя:			Имя:
Гражданство:			Гражданство:
число месяц год рождения		Спорт. звание (разряд)	число месяц год рождения		Спорт. звание (разряд)
Адрес	Индекс	Страна	Адрес	Индекс	Страна
	Город			Город
	ул.			ул.
	дом	кв.		дом	кв.
(код) телефон:			(код) телефон:
Допуск водителя (ФИА, РАФ)			Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Подпись:			Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке, правильные и заявленный

автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя ________________________________

Подпись заявителя _______________ _______________ _________________

(фамилия) (должность)