Приложение. Карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

Учреждение, приславшее карту регистрации

________________________________________

(название, адрес)

________________________________________

КАРТА

регистрации больного с осложнением

после иммунизации туберкулезной вакциной

2. Дата рождения __.__.____

3. Пол М Ж

4. Вид поселения: город, село

5. Адрес: область/район/город ____________________________________

нас. пункт _______________________ улица _________________________

дом/корп. __________ кв. __________

6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный

Школьник: до 15 лет

Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид

Место обучения/работы _________________________________________

7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __.__.____

8. Тип вакцины: ┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐

БЦЖ │ │ БЦЖ-М │ │ Серия │ │ │ │ │ │

└──┘ └──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┐

Номер │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┘

Число лиц, привитых данной серией _____________

9. Срок годности __.__.____

10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее _______

11. Условия хранения _____________________________________________

12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы,

поликлиника, школа, детсад, тубкабинет, ПТД, прочее

__________________________________________________________________

13. Осмотрен перед прививкой: врачом, мед. сестрой, прочее

_______________________________ Температура перед вакцинацией __._

14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения

прививки.

При вакцинации: Недоношенность 2 - 4 ст. (при массе тела при

рождении менее 2500 г),

Острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно-септические

заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и

тяжелой формы, тяжелые поражения нервном системы с выраженной

неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения,

прочее ____________________________),

Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования

злокачественные,

Лучевая терапия/иммунодепрессанты,

Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье,

ВИЧ-инфекции матери.

При ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания

_________________________,

Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и

новообразования _____________________,

Лучевая терапия/иммунодепрессанты.

Больные туберкулезом/лица, перенесшие туберкулез/инфицированные

микобактериями.

Положительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,

Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Перенесенные заболевания от момента вакцинации до момента

выявления осложнения:

Хронические: аллергические, желудочно-кишечные, ЛОР,

бронхолегочные, кожные, прочее ___________________________________

инфекционные (малярия, прочее)___________________________________

Острые: грипп, ОРЗ, детские инфекции, травмы, психологические

стрессы, прочее __________________________________________________

16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет

17. Дата обращения __.__._____

18. Куда обратился: поликлиника по месту жит., общесоматический

стационар, учреждение ПТС, прочее ________________________________

19. Жалобы: ___________________________________

20. Принятые меры: направлен в ПТД на обследование, назначено

амбул. лечение, направлен на госпитализацию, прочее

__________________________________________________________________

21. Результаты дообследования:

изменения на месте прививки ______________________________________

(динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ)

анализ крови _____________________________________________________

анализ мочи ______________________________________________________

рентгенограмма ___________________________________________________

БК в пунктате ____________________________________________________

цитол./гистол. анализ ____________________________________________

прочее ___________________________________________________________

22. Дата взятия на учет как осложнение БЦЖ __.__.____

23. Диагноз: (локализация, размер) _______________________________

Наличие свища: нет, да (размер) __________________________________

24. Назначенное лечение: _________________________________________

Хирургическое вмешательство: да, нет

25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:

__________________________________________________________________

26. Подписи: Дата расследования

__.__.____

Медицинская сестра, проводившая прививку

Участковый педиатр детской поликлиники

Детский фтизиатр

Главный эпидемиолог области

Следующие пункты заполняет эксперт Республиканского центра

осложнений при НИИ фтизиопульмонологии.

27. Причина осложнения по мнению эксперта:

нарушение техники вакцинации;

нарушение правил отбора на вакцинацию;

интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета;

некачественная вакцина;

причины не определены.

28. Экспертная оценка проведенного расследования: качественно,

удовлетворительно, некачественно

Примечание: ______________________________________________________