Приложение N 2. Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза

Группа N _________ Эпид N ________

(эпидемической опасности) от 200_ года

Карта

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

за очагом туберкулеза

(образец)

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Адрес прописки ___________________ проживания ____________________

Дата рождения _________________ профессия ________________________

Место работы __________________ кем работает _____________________

Дата заболевания _________________________________________________

Дата взятия на учет впервые и данным туб. диспансером ____________

Диагноз к моменту взятия на учет в ЦГСЭН _________________________

__________________________________________________________________

Дата 1-го выделения МБТ, способ, лекарственная устойчивость (к

каким препаратам) ________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата регистр. выделения МБТ в ЦГСЭН ___________, кто регистрировал

(Ф.И.О.) _________________________________________________________

Дата госпитализации _________ Куда госпитализирован ______________

Дата заключительной дезинфекции _________________________ (полная,

без забора вещей, МОП)

Причина оставления больного на дому ______________________________

Дата выписки из больницы _________________________________________

Дата вакцинации против туберкулеза _________________________, даты

ревакцинации ____________________________ (для детей и подростков)

Дата, место и результат последних рентгенологических обследований

больного до момента выявления туберкулеза с выделением МБТ (за

последние 2 года)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Болел ли туберкулезом раньше, где состоял на учете (дата, место,

диагноз, группа учета) ___________________________________________

Переход закрытой формы туберкулеза в открытую; из какой группы

диспансерного учета ______________________________________________

1. Диагноз _______________________________________________________

2. Даты обследований в диспансере в течение последних 2-х лет до

обнаружения МБТ __________________________________________________

3. Даты начала и окончания противорецидивного лечения ____________

Осложнения, сопутствующая патология ______________________________

Дата отстранения от работы _______________________________________

Даты передачи диспансером сведений о больном: по месту его работы

___________, кто принял (Ф.И.О.) ________________________________;

в жил. контору ________________, кто принял (Ф.И.О.) _____________

Продолжительность рабочей смены (дневная, ночная, вечерняя), учебы

(дневная, вечерняя) - подчеркнуть

Особые условия производства (профвредность) ______________________

Бюджет семьи в месяц ____________ Вредные привычки _______________