Приложение N 2. Стандартная форма обращения физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, которому уступлено право требования потребителя финансовых услуг к финансовой организации, направляемого финансовому уполномоченному в электронной форме

Дата направления обращения: __________

Сведения о финансовой организации:

наименование: _______________________

место нахождения: ____________________

адрес: _______________________________

Сведения о лице, направляющем обращение:

фамилия, имя, отчество: _______________

дата рождения: _______________________

место рождения: _____________________

вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи:

____________________________________

место жительства или место пребывания:

____________________________________

дата государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя: ____________________

ИНН: _______________________________

почтовый адрес: ______________________

номер телефона: ______________________

адрес электронной почты: _____________

ОБРАЩЕНИЕ

Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения (при наличии): ___

Размер требований имущественного характера: _________________________________

Существо спора: ___________________________________________________________

Сведения о факте направления заявления в финансовую организацию:

дата направления заявления: _________________________________________________

дата получения заявления финансовой организацией (при наличии информации): ____

способ направления заявления (в электронной форме по стандартной форме, утвержденной Советом службы финансового уполномоченного или в иной форме): __

сведения о наличии ответа финансовой организации: ____________________________

сведения о способах разрешения спора, использованных сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному (обращение в суд или обращение в третейский суд или заключение соглашения о проведении процедуры медиации): ____

Наименование документов, копии которых направляются одновременно с обращением: _______________________________________________________________