Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии (форма)

_________________________________

(наименование уполномоченного

государственного органа,

в который подается заявление)

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) лица, замещавшего

государственную должность

Российской Федерации)

_________________________________

(адреса регистрации

и (или) фактического

проживания)

_________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 16 августа

1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим

государственные должности Российской Федерации и должности федеральной

государственной гражданской службы" прошу установить ежемесячную доплату к

страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с

Федеральным законом "О страховых пенсиях" (к пенсии, досрочно назначенной в

соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в

Российской Федерации"),

(нужное подчеркнуть)

в связи с замещением государственной должности Российской Федерации

__________________________________________________________________________.

(наименование государственной должности Российской Федерации)

Пенсию получаю в _____________________________________________________.

(наименование органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение)

В случае поступления на государственную службу Российской Федерации и

муниципальную службу, замещения государственной должности Российской

Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации,

муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, осуществления

работы в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с

участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с

международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и

выплата пенсий за выслугу лет, иные выплаты в порядке и на условиях,

которые предусмотрены для федеральных государственных гражданских служащих,

а также при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного

содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному

содержанию), дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального

обеспечения, иных выплат, назначаемых и финансируемых за счет ассигнований

федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами

Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и

международными договорами Российской Федерации, которыми предусмотрены

назначение и выплата пенсий за выслугу лет, иные выплаты в порядке и на

условиях, которые установлены для федеральных государственных гражданских

служащих, а также пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии, иных

выплат в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации

или актами органов местного самоуправления в связи с замещением

государственных должностей субъектов Российской Федерации и муниципальных

должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы

субъектов Российской Федерации или муниципальной службы обязуюсь

информировать в 10-дневный срок об этом орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение.

Выплаты, предусмотренные пунктом 4 Указа Президента Российской

Федерации от 16 августа 1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях

лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и

должности федеральной государственной гражданской службы", мне не

установлены.

К заявлению прилагаются:

а) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

б) копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности,

предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

в) документы, подтверждающие факты назначения (избрания) на

государственную должность Российской Федерации и освобождения от

государственной должности Российской Федерации (сложения полномочий)

(прилагаются в случае отсутствия в трудовой книжке и (или) сведениях о

трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса

Российской Федерации, записей, подтверждающих назначение (избрание) на

государственную должность Российской Федерации);

г) копия пенсионного удостоверения (справка о пенсионном обеспечении из

органа, осуществляющего пенсионное обеспечение).

"__" ____________ ____ г. ________________________

(подпись гражданина)

Заявление принято "__" ____________ 20__ г. N ______

_____________________________ _____________ _______________________

(должность лица, принявшего (подпись) (фамилия, инициалы)

заявление и документы)