Приложение N 4. Поручение на выплату ежемесячной доплаты к пенсии (форма)

ФОНД ПЕНСИОННОГО И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от "__" _________ 20__ г. N ________

ПОРУЧЕНИЕ

на выплату ежемесячной доплаты к пенсии

В _____________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда пенсионного

и социального страхования Российской Федерации)

На основании решения Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации о размере ежемесячной доплаты к пенсии

от "__" __________ 20__ г. N ________ выплачивать с "__" __________ 20__ г.

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,

ежемесячную доплату к _____________________________________________________

(страховая пенсия по старости (инвалидности), пенсия,

досрочно назначенная в соответствии с Законом

Российской Федерации "О занятости населения

в Российской Федерации")

с учетом того, чтобы:

а) сумма ежемесячной доплаты к пенсии;

б) общая сумма ежемесячной доплаты к пенсии, фиксированной выплаты к

установленной страховой пенсии по старости (инвалидности), повышений

фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

(нужное подчеркнуть)

составляла _________ рублей __ копеек.

________________________________ ___________ ________________________

(должность лица, уполномоченного (подпись) (инициалы, фамилия)

подписывать поручение)

Главный бухгалтер ___________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.