Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.

Приложение N 2. Справка о травме (Форма)

Приложение N 2

к приказу Федеральной службы

войск национальной гвардии

Российской Федерации

от 19.04.2017 N 118

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Угловой штамп

Справка о травме

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения военнослужащего (сотрудника), гражданина, проходящего

___________________________________________________________________________

военные сборы, получившего увечье (ранение, травму, контузию), заболевание)

"__" ____________ 20__ г. _________________________________________________

(день, месяц, год получения увечья (ранения, травмы, контузии),

___________________________________________________________________________

время и обстоятельства, при которых оно получено (по материалам

___________________________________________________________________________

расследования, служебной проверки), дата и номер приказа, на основании

которого выдана справка о травме)

___________________________________ ___________ _______________________

(должность, воинское (специальное) (подпись) (фамилия, инициалы)

звание)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.