3. По результатам настоящей проверки предлагается

Привлечь ______________________________________________________________

(наименование банка (иной кредитной организации)

к ответственности, предусмотренной:

статьей ________ Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об

обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний", за

__________________________________________________________________________.

(указывается состав правонарушения)

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте проверки, а

также с выводами и предложениями проверяющего, банк (иная кредитная

организация) вправе представить в течение 15 дней со дня получения

настоящего акта в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа страховщика)

письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным

положениям. При этом банк (иная кредитная организация) вправе приложить к

письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их

заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. В случае

направления акта проверки по почте заказным письмом датой вручения этого

акта считается шестой день начиная с даты отправки заказного письма.

Приложение: на ____ листах.

Подписи уполномоченных лиц банка

Подписи лиц, проводивших проверку (иной кредитной организации)

_________________________________ _____________________________________

(должность) (должность уполномоченного лица банка

(иной кредитной организации),

наименование банка (иной

кредитной организации)

___________ _____________________ ___________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)

Экземпляр акта с ______________ приложениями на ___________ листах получил:

(количество (количество

приложений листов

к акту) приложений

к акту)

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица банка

(иной кредитной организации)

____________ _________________

(дата) (подпись)

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица банка

(иной кредитной организации)

От получения акта уклонился <*>:

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица банка

(иной кредитной организации)

Достоверность сведений подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(подпись руководителя проверяющей группы)

Направить акт по почте

____________ _________________________

(дата) (подпись руководителя

проверяющей группы)

Место для печати территориального

органа страховщика