Приложение 5. Лицензия

Герб Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ГОРНЫЙ И ПРОМЫШЛЕННЫЙ НАДЗОР РОССИИ

(Госгортехнадзор России)

Регистрационный номер ______________

Дата выдачи ________________________

ЛИЦЕНЗИЯ

на ___________________________________________________________

(наименование вида деятельности)

Настоящая лицензия выдана ____________________________________

(наименование органа

______________________________________________________________

Госгортехнадзора России)

На основании заявления _______________________________________

(регистрационный номер и дата регистрации)

_____________________________________________ и представленной

документации, в соответствии с _______________________________

______________________________________________________________

(действующие нормативные и правовые акты)

______________________________________________________________

предприятию - заявителю ______________________________________

______________________________________________________________

(наименование и адрес предприятия)

предоставляется право осуществления деятельности по __________

______________________________________________________________

(разрешенный вид деятельности)

на территории ________________________________________________

в соответствии с лицензионными условиями.

Условия действия лицензии прилагаются ________________________

______________________________________________________________

Настоящая лицензия выдана сроком на __________________________

и действительна до ________________

Печать органа Подпись и Ф.И.О. должностного

Госгортехнадзора России лица, выдавшего лицензию