Приложение. Типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (Форма)

___________________________ "__" _________ года

(место заключения договора)

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

в лице ___________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании __________________________________________, далее

(реквизиты нормативного акта субъекта

Российской Федерации)

именуемый территориальным фондом, с одной стороны, и страховая

медицинская организация __________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

в лице ___________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующая на основании Устава, доверенности ________, лицензии N _____ от

_____, выданной __________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего лицензию)

далее именуемая страховой медицинской организацией <*>, с другой

стороны, а вместе именуемые Стороны, в соответствии с Федеральным законом

от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в

Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 25, ст. 3529) (далее - Федеральный закон),

заключили настоящий договор о нижеследующем: