Приложение N 1. Заявление

__________________________________________

(Наименование территориального органа

__________________________________________

Минтруда России по вопросам занятости

__________________________________________

населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(Наименование организации, юридический адрес,

идентификационный номер)

в связи с невозможностью погашения задолженности по возвратной

финансовой помощи, выданной за счет средств Государственного фонда

занятости населения Российской Федерации на сохранение и создание

рабочих мест, в сроки, определенные решением арбитражного суда от

___________________, просит разрешить реструктуризацию указанной

(число, месяц, год)

задолженности путем реализации программ(ы) _______________________

(Наименование

программ(ы))

Задолженность организации по возвратной финансовой помощи по

состоянию на "__" _______ 199_ года составляет __________ тыс.

рублей, в том числе:

- основной долг ____________ тыс. руб.;

- проценты за пользование финансовой помощью ______ тыс. руб.;

- пени и штрафы ____________ тыс. руб.

Руководитель _______________ ____________ ____________________

(Наименование (Подпись) (Фамилия, имя,

организации) отчество)

М.П.

Дата поступления заявления ___________________________________

(отметка территориального органа

Минтруда России по вопросам

занятости населения)