Приложение 1. Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

СТРАХОВОЙ ПОЛИС

обязательного страхования гражданской ответственности

владельца опасного объекта за причинение вреда

в результате аварии на опасном объекте

(серия ____ N _____________)

________________________________________________ (далее - страховщик) и

____________________________________________________ (далее - страхователь)

в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании

гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда

в результате аварии на опасном объекте" и правилами обязательного

страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за

причинение вреда в результате аварии на опасном объекте на основании

заявления об обязательном страховании гражданской ответственности владельца

опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

заключили договор обязательного страхования.

1. Владелец опасного объекта: _________________________________________

(полное наименование)

Иные владельцы опасного объекта: ______________________________________

(полное наименование)

2. Объектом страхования являются имущественные интересы владельца

опасного объекта, связанные с его обязанностью возместить вред,

причиненный потерпевшим в результате аварии на опасном объекте.

3. Страховым случаем является наступление гражданской ответственности

страхователя по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда

потерпевшим в период действия договора обязательного страхования, которое

влечет за собой обязанность страховщика произвести страховую выплату

потерпевшим.

4. Договор обязательного страхования заключен в отношении следующего

опасного объекта:

5. Страховая сумма по договору страхования: ________ рублей.

6. Страховой тариф: __________ (процентов).

7. Страховая премия: __________ рублей уплачивается:

единовременно

в рассрочку 2 равными платежами

в рассрочку 4 равными ежеквартальными платежами

в следующем порядке:

первый взнос ______ рублей уплачен "__" _________ 20__ г.

второй взнос ______ рублей подлежит уплате до "__" _________ 20__ г.

третий взнос ______ рублей подлежит уплате до "__" _________ 20__ г.

четвертый взнос ______ рублей подлежит уплате до "__" ________ 20__ г.

8. Срок действия договора обязательного страхования:

с "__" ________ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

9. Особые отметки: ____________________________________________________

Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности

владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на

опасном объекте, а также приложения к заявлению являются неотъемлемой

частью настоящего страхового полиса обязательного страхования.

С Правилами обязательного страхования гражданской ответственности

владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на

опасном объекте ознакомлен.

Страхователь Страховщик (представитель страховщика)

___________________________________ ______________________________________

(наименование) (наименование)

Адрес (место нахождения) __________ Адрес (место нахождения) _____________

___________________________________ ______________________________________

М.П. <1> ______ (_________________) М.П. <1> _______ (___________________)

(личная (Ф.И.О. (личная (Ф.И.О.

подпись) уполномоченного подпись) уполномоченного

лица) лица)

Дата выдачи страхового

полиса обязательного

страхования "__" ___________ 20__ г.