I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)

I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного

объекта)

1. Страхователь _______________________________________________________

(полное наименование юридического лица или инициалы,

фамилия индивидуального предпринимателя)

____________________________________ ______________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

______________________________________________ _____________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)

лица либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

2. Адрес (место нахождения) страхователя ______________________________

___________ _____________________________________________________ _________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________ _________ _______ __________ _________________________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

3. Руководитель страхователя - юридического лица ______________________

(инициалы, фамилия,

должность)

___________________________________________________________________________

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с

Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте" на срок с "__" ______________________ 20__ г. по

"__" _______________________ 20__ г.

Страховая премия уплачивается: единовременно

в рассрочку 2 платежами

в рассрочку 4 платежами