Приказ Минприроды России от 09.01.2017 N 3 "Об утверждении Порядка представления декларации о плате за негативное воздействие на окружающую среду и ее формы" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.02.2017 N 45747)

Приложение 2

к приказу Минприроды России
от 09.01.2017 N 3
 
См. данную форму в MS-Excel.
(Форма)
 
                                ДЕКЛАРАЦИЯ
         о плате за негативное воздействие на окружающую среду <*>
                                за 20   г.
 
+-----+------------------------------------------------------------------------------+
¦ Стр.¦                         +-+            +---+   +-+                           ¦
¦  1  ¦Вид документа: первичный ¦ ¦ уточненный ¦   ¦ / ¦ ¦ (нужное отметить знаком V)¦
¦     ¦                         +-+            +---+   +-+                           ¦
¦     +------------------------------------------------------------------------------+
¦  2  ¦Декларация представляется:                                                    ¦
¦     ¦в ____________________________________________________________________________¦
¦     ¦             (наименование территориального органа Федеральной службы         ¦
¦     ¦                      по надзору в сфере природопользования)                  ¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦  3  ¦Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование     ¦
¦     ¦                                   ___________________________________________¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦  4  ¦Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) _________________________________________¦
¦     ¦индивидуального предпринимателя                                               ¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦  5  ¦Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя:                     ¦
¦     ¦______________________________________________________________________________¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦  6  ¦    Код города и номер контактного телефона: _________________________________¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦     ¦                                                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦  7  ¦    Идентификационный номер налогоплательщика        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦     ¦                                                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦     ¦                                                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦  8  ¦    Код причины постановки на учет                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦     ¦                                                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦
¦     +------------------------------------------------------------------------------+
¦     ¦               +-+-+-+                                         +-+-+-+        ¦
¦  9  ¦Декларация     ¦ ¦ ¦ ¦страницах   с приложением подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах ¦
¦     ¦составлена на  +-+-+-+            документов или их копий на   +-+-+-+        ¦
¦     +------------------------------------------------------------------------------+
¦     ¦Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей Декларации,           ¦
¦     ¦подтверждаю:                                                                  ¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦     ¦Руководитель юридического лица                                                ¦
¦     ¦или лицо, уполномоченное                                                      ¦
¦     ¦на осуществление действий                                                     ¦
¦     ¦на составление декларации о плате                                             ¦
¦     ¦от имени юридического лица,                                                   ¦
¦     ¦либо индивидуальный предприниматель                                           ¦
¦ 10  ¦                     _________________________________________________________¦
¦     ¦                         (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)    ¦
¦     ¦                                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    ¦
¦     ¦____________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ г. ¦
¦     ¦                     (подпись)                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    ¦
¦     ¦                                                     цифрами: день, месяц, год¦
¦ 11  ¦Руководитель обособленного подразделения                                      ¦
¦     ¦организации (по доверенности)        _________________________________________¦
¦     ¦                                              (фамилия, имя, отчество)        ¦
¦     ¦                                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    ¦
¦     ¦                                                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ г. ¦
¦     ¦                                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    ¦
¦     ¦                                                     цифрами: день, месяц, год¦
¦ 12  ¦Исполнитель __________________________________________________________________¦
¦     ¦                               (фамилия, имя, отчество)                       ¦
¦     ¦                                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    ¦
¦     ¦____________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ г. ¦
¦     ¦                      (подпись)                      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    ¦
¦     ¦                                                     цифрами: день, месяц, год¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦ 13  ¦Главный бухгалтер (при наличии) ______________________________________________¦
¦     ¦                                          (фамилия, имя, отчество)            ¦
¦     ¦                                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    ¦
¦     ¦____________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ г. ¦
¦     ¦                      (подпись)                      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    ¦
¦     ¦                                                     цифрами: день, месяц, год¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦ 14  ¦М.П.                                                                          ¦
¦     +------------------------------------------------------------------------------+
¦     ¦заполняется должностным лицом территориального органа Федеральной службы по   ¦
¦     ¦надзору в сфере природопользования                                            ¦
¦     +------------------------------------------------------------------------------+
¦     ¦                                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    ¦
¦ 15  ¦Декларация представлена:                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦    ¦
¦     ¦                                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    ¦
¦     ¦                                                     цифрами: день, месяц, год¦
¦     ¦уполномоченным  +-+           +-+       +-+----+                              ¦
¦ 16  ¦представителем  ¦ ¦  по почте ¦ ¦    на ¦ ¦    ¦ страницах.                   ¦
¦     ¦                +-+           +-+       +-+----+                              ¦
¦     ¦   (нужное отметить знаком X)                  Зарегистрирован за N _________ ¦
¦     ¦                                                                              ¦
¦ 17  ¦_____________________________________________________   ______________________¦
¦     ¦    (фамилия, и.о. и должность должностного лица              (подпись)       ¦
¦     ¦территориального органа Федеральной службы по надзору                         ¦
¦     ¦           в сфере природопользования)                                        ¦
+-----+------------------------------------------------------------------------------+
 
                                                                      +-+-+
                                                           Страница N ¦ ¦ ¦
                                                                      +-+-+
 
+------------------------------------------------------------------------------------+
Открыть полный текст документа

Закрыть