Приложение N 2. Опись документов (форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по регистрации опасных производственных

объектов в государственном реестре опасных

производственных объектов, утвержденному

приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 25 ноября 2016 г. N 494

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

(Ф.И.О.)

представитель заявителя __________________________________________________,

(наименование заявителя)

действующий на основании доверенности от _____ N _____/на основании Устава,

утвержденного _____________________________________________________________

N ________________________________________________________________________,

иного основания ___________________________________________________________

(указать наименование документа, подтверждающего

основания для представления интересов заявителя

при подаче заявления и документов)

представил в ______________________________________________________________

(наименование территориального органа Ростехнадзора,

принимающего заявление и документы)

Принял от заявителя "__" __________ 20__ г. следующие документы

для предоставления государственной услуги (регистрации ОПО) в Реестре,

исключения ОПО из Реестра, внесения изменений в сведения, содержащиеся в

Реестре о заявителе и (или) составе ОПО, а также переоформления

свидетельства о регистрации, получения дубликата свидетельства о

регистрации):

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Сведения о копии/оригинале документа	Количество листов
1.
2.

Документы сдал: ______________ Документы принял: __________________

______________________________ ____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.

"__" __________ 20__ г.