Приложение N 1. Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись (Форма)

СПРАВКА

о сумме заработной платы, иных выплат

и вознаграждений за два календарных года,

предшествующих году прекращения работы

(службы, иной деятельности) или году обращения

за справкой о сумме заработной платы, иных выплат

и вознаграждений, и текущий календарный год,

на которую были начислены страховые взносы,

и о количестве календарных дней, приходящихся

в указанном периоде на периоды временной

нетрудоспособности, отпуска по беременности

и родам, отпуска по уходу за ребенком, период

освобождения работника от работы с полным

или частичным сохранением заработной платы

в соответствии с законодательством Российской

Федерации, если на сохраняемую заработную плату

за этот период страховые взносы в Фонд социального

страхования Российской Федерации не начислялись

Дата выдачи _____________ N ________________

1. Данные о страхователе.

Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица _________________________

___________________________________________________________________________

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации

страхователя ______________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя _________________/______________________

Код подчиненности ____________________; ИНН/КПП ___________/_______________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического

лица ______________________________________________________________________

Телефон (___) _________________

2. Данные о застрахованном лице.

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Паспортные данные:

серия _____________, номер ______________, кем и когда выдан ______________

Адрес места жительства

почтовый индекс ________ государство _________ субъект Российской Федерации

____________ город ________________ улица/переулок/проспект _______________

дом ________ корпус _______________ квартира _______________

СНИЛС _____________________________

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой

лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством <1>:

с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г.

с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г.

.....

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были

начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством <2> или сумма

заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу

для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской

Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года

включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской

Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) <3>:

20.... год ________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

20.... год ________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

20.... год ________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

..... <4>

20.... год ________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной

нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за

ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным

сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской

Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые

взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с

Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в

Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования

Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского

страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или)

в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах

(начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:

20.... год всего ____________________, в том числе:

(календарных дней)

с _________________ по _______________________ ____________________________

(календарных дней) (наименование периода)

с _________________ по _______________________ ____________________________

(календарных дней) (наименование периода)

.....;

20.... год всего ____________________, в том числе:

(календарных дней)

с _________________ по _______________________ ____________________________

(календарных дней) (наименование периода)

с _________________ по _______________________ ____________________________

(календарных дней) (наименование периода)

.....;

20.... год всего ____________________, в том числе:

(календарных дней)

с _________________ по _______________________ ____________________________

(календарных дней) (наименование периода)

с _________________ по _______________________ ____________________________

(календарных дней) (наименование периода)

.....;

..... <4>

20.... год всего ____________________

(календарных дней)

Руководитель организации

(обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель,

физическое лицо

_______________________________ ______________________ ____________________

(должность <5>) (подпись) (Ф.И.О.)

Место печати страхователя

(при наличии печати)