Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки из Регистра (форма)

Заявление

о предоставлении выписки из Регистра

(лицевая сторона)

На бланке Заявителя Федеральной службы

по экологическому, технологическому

Исх. N ___ от ________ и атомному надзору

1. ________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) и паспортные данные для физического лица)

в лице: ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) должностного лица со стороны

заявителя, действующего на основании:)

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия

должностного лица со стороны заявителя)

просит предоставить выписку из Российского регистра гидротехнических

сооружений, содержащую информацию о комплексе гидротехнических сооружений.

2. Контактные телефоны:

_____________________,

_____________________,

_____________________.

3. Почтовый адрес: ________, ______________________________________________

(индекс) (наименование области, города, поселка, села,

__________________________________________________________________________.

название улицы, дом N, корпус N, кв. N)

4. Адреса электронной почты: @

______________________@____________.__,

______________________@____________.__,

______________________@____________.__.

5. Прошу направить ответ:

1) на бумажном, электронном носителе;

2) непосредственно;

3) выслать на указанный почтовый, электронный адрес.

(нужное подчеркнуть)

М.П.

----------------

(при наличии)

"__" _________ 20__ г. _______________________________________ ____________

(дата) (должность - для юридического лица) (подпись)