Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 10. Заявление о прекращении выплаты пенсии (Форма)

Приложение N 10

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 1 ноября 2016 г. N 600н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета _____________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное

подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу прекратить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате

(квадратах):

00000056.wmz

страховой пенсии по старости с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;

00000057.wmz

страховой пенсии по инвалидности с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;

00000058.wmz

страховой пенсии по случаю потери кормильца с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;

00000059.wmz

страховой пенсии по старости;

00000060.wmz

доли страховой пенсии по старости;

00000061.wmz

накопительной пенсии;

00000062.wmz

пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

00000063.wmz

пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;

00000064.wmz

пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

00000065.wmz

пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

00000066.wmz

социальной пенсии по старости;

00000067.wmz

социальной пенсии по инвалидности;

00000068.wmz

социальной пенсии по случаю потери кормильца;

00000069.wmz

пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

00000070.wmz

пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

00000071.wmz

_____________________________________________________________________

(дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. В связи с:

___________________________________________________________________________

(указывается обстоятельство, влекущее прекращение выплаты пенсии)

5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

__________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)

(нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)