Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 01.11.2016 N 600н (ред. от 13.02.2018) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по...

Приложение N 4. Заявление о выдаче справки о суммах пенсии, не полученных при жизни пенсионером (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 1 ноября 2016 г. N 600н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ,

НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________,

принадлежность к гражданству __________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________,

адрес электронной почты _____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее

представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу выдать справку о сумме пенсии, оставшейся не полученной в

связи со смертью _________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

умершего пенсионера)

дата смерти ___________________, __________________________________________

(число, месяц, год) (наименование и номер документа о смерти)

Запрос нотариуса N ___________ от _________________ прилагается.

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

__________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Приложение N 3. Заявление о запросе выплатного дела (Форма) Приложение N 5. Заявление о восстановлении выплаты пенсии (Форма)