Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 N 1274 (ред. от 02.02.2006) "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов...

Форма N 17

(формат 210 х 297 (мм))
 
См. данную форму в MS-Word.
Заявление принято
"__" ______________ ____ г.
регистрационный N ________
__________________________
подпись должностного лица,
  принявшего заявление
                                В отдел ЗАГСа ____________________
                                __________________________________
                                от _______________________________
                                        фамилия, имя, отчество
                                __________________________________
                                          телефон (домашний,
                                __________________________________
                                           служебный) <*>
 
--------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
                      ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
 
    Прошу внести в запись акта о (об) ____________________________
                                           наименование акта
______________________ N ________ от "__" _______________ ____ г.,
гражданского состояния
составленную на __________________________________________________
                            фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                    наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
__________________________________________________________________
     указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
__________________________________________________________________
на _______________________________________________________________
          указать сведения после исправления / изменения
__________________________________________________________________
    запись акта о (об) ___________________________________________
                          наименование акта гражданского состояния
N _______________ от "__" _______________ ____ г., составленную на
__________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                    наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
__________________________________________________________________
     указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
на _______________________________________________________________
          указать сведения после исправления / изменения
    Причина исправления / изменения ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения.
 
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия, имя, отчество   │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения            │"__" _________ ____ г.            │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения           │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4. │Гражданство <*>          │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5. │Национальность <*>       │                                  │
│   │(графа заполняется по    │                                  │
│   │желанию заявителя)       │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6. │Семейное положение <*>   │__________________________________│
│   │(состоит или не состоит в│запись акта о ____________________│
│   │браке, вдов(а),          │N ______ от "__" _________ ____ г.│
│   │разведен(а))             │__________________________________│
│   │                         │    наименование органа ЗАГСа     │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│7. │Сведения о детях, не     │1. _______________________________│
│   │достигших совершеннолетия│        фамилия, имя, отчество    │
│   │<*>                      │"__" _____________________ ____ г.│
│   │(фамилия, имя, отчество, │         дата рождения            │
│   │дата рождения)           │запись акта о рождении N _________│
│   │                         │от "__" __________________ ____ г.│
│   │                         │__________________________________│
│   │                         │    наименование органа ЗАГСа     │
│   │                         │2. _______________________________│
│   │                         │       фамилия, имя, отчество     │
│   │                         │3. _______________________________│
│   │                         │       фамилия, имя, отчество     │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8. │Отношение к военной      │                                  │
│   │службе <*>               │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9. │Место жительства         │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│
│   │личность                 │    наименование документа        │
│   │                         │серия _______ N __________________│
│   │                         │__________________________________│
│   │                         │  наименование органа, выдавшего  │
│   │                         │               документ           │
│   │                         │"__" ____________________ ____ г. │
└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
 
-------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
 
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1) свидетельство(а) о (об) ___________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену   в   связи   с  внесением  исправления  или
изменения в запись акта гражданского состояния;
    2) документы,  подтверждающие  наличие  основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
"__" _____________ ____ г.                      __________________
                                                     подпись
 
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть