Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 N 1274 (ред. от 02.02.2006) "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов...

Форма N 17

(формат 210 х 297 (мм))
 
См. данную форму в MS-Word.
Заявление принято
"__" ______________ ____ г.
регистрационный N ________
__________________________
подпись должностного лица,
  принявшего заявление
                                В отдел ЗАГСа ____________________
                                __________________________________
                                от _______________________________
                                        фамилия, имя, отчество
                                __________________________________
                                          телефон (домашний,
                                __________________________________
                                           служебный) <*>
 
--------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
                      ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
 
    Прошу внести в запись акта о (об) ____________________________
                                           наименование акта
______________________ N ________ от "__" _______________ ____ г.,
гражданского состояния
составленную на __________________________________________________
                            фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                    наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
__________________________________________________________________
     указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
__________________________________________________________________
на _______________________________________________________________
          указать сведения после исправления / изменения
__________________________________________________________________
    запись акта о (об) ___________________________________________
                          наименование акта гражданского состояния
N _______________ от "__" _______________ ____ г., составленную на
__________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                    наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
__________________________________________________________________
     указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
на _______________________________________________________________
          указать сведения после исправления / изменения
    Причина исправления / изменения ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения.
 
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество   ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения            ¦"__" _________ ____ г.            ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦3. ¦Место рождения           ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦4. ¦Гражданство <*>          ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦5. ¦Национальность <*>       ¦                                  ¦
¦   ¦(графа заполняется по    ¦                                  ¦
¦   ¦желанию заявителя)       ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦6. ¦Семейное положение <*>   ¦__________________________________¦
¦   ¦(состоит или не состоит в¦запись акта о ____________________¦
¦   ¦браке, вдов(а),          ¦N ______ от "__" _________ ____ г.¦
¦   ¦разведен(а))             ¦__________________________________¦
¦   ¦                         ¦    наименование органа ЗАГСа     ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦7. ¦Сведения о детях, не     ¦1. _______________________________¦
¦   ¦достигших совершеннолетия¦        фамилия, имя, отчество    ¦
¦   ¦<*>                      ¦"__" _____________________ ____ г.¦
¦   ¦(фамилия, имя, отчество, ¦         дата рождения            ¦
¦   ¦дата рождения)           ¦запись акта о рождении N _________¦
¦   ¦                         ¦от "__" __________________ ____ г.¦
¦   ¦                         ¦__________________________________¦
¦   ¦                         ¦    наименование органа ЗАГСа     ¦
¦   ¦                         ¦2. _______________________________¦
¦   ¦                         ¦       фамилия, имя, отчество     ¦
¦   ¦                         ¦3. _______________________________¦
¦   ¦                         ¦       фамилия, имя, отчество     ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦8. ¦Отношение к военной      ¦                                  ¦
¦   ¦службе <*>               ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦9. ¦Место жительства         ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦10.¦Документ, удостоверяющий ¦__________________________________¦
¦   ¦личность                 ¦    наименование документа        ¦
¦   ¦                         ¦серия _______ N __________________¦
¦   ¦                         ¦__________________________________¦
¦   ¦                         ¦  наименование органа, выдавшего  ¦
¦   ¦                         ¦               документ           ¦
¦   ¦                         ¦"__" ____________________ ____ г. ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
 
-------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
 
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1) свидетельство(а) о (об) ___________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену   в   связи   с  внесением  исправления  или
изменения в запись акта гражданского состояния;
    2) документы,  подтверждающие  наличие  основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
"__" _____________ ____ г.                      __________________
                                                     подпись
 
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
 
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть