Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 N 1274 (ред. от 02.02.2006) "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов...

Форма N 15

(формат 210 х 297 (мм))
 
См. данную форму в MS-Word.
Заявление принято
"__" _____________ ____ г.            Запись акта о перемене имени
регистрационный N ________            N __________________________
__________________________            от "__" ____________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
 
                                В отдел ЗАГСа ____________________
                                __________________________________
                                от _______________________________
                                      фамилия, имя, отчество лица,
                                __________________________________
                                      желающего переменить имя
                                __________________________________
                                   телефон (домашний, служебный)
 
                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
 
    Прошу переменить мне:
фамилию на _______________________________________________________
собственно имя на ________________________________________________
отчество на ______________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения.
 
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦1. ¦Фамилия, собственно имя, ¦                                  ¦
¦   ¦отчество                 ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения            ¦"__" _______ ____ г.              ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦3. ¦Место рождения           ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦4. ¦Реквизиты записи акта о  ¦запись акта о рождении            ¦
¦   ¦рождении                 ¦N ______ от "__" _________ ____ г.¦
¦   ¦                         ¦__________________________________¦
¦   ¦                         ¦    наименование органа ЗАГСа     ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦5. ¦Гражданство              ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦6. ¦Национальность           ¦                                  ¦
¦   ¦(графа заполняется по    ¦                                  ¦
¦   ¦желанию заявителя)       ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦7. ¦Семейное положение       ¦__________________________________¦
¦   ¦(состоит или не состоит в¦запись акта о ____________________¦
¦   ¦браке, вдов(а),          ¦N ______ от "__" _________ ____ г.¦
¦   ¦разведен(а))             ¦__________________________________¦
¦   ¦                         ¦    наименование органа ЗАГСа     ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦8. ¦Сведения о детях, не     ¦1. _______________________________¦
¦   ¦достигших совершеннолетия¦        фамилия, имя, отчество    ¦
¦   ¦(фамилия, имя, отчество, ¦"__" _____________________ ____ г.¦
¦   ¦дата рождения)           ¦         дата рождения            ¦
¦   ¦                         ¦запись акта о рождении N _________¦
¦   ¦                         ¦от "__" __________________ ____ г.¦
¦   ¦                         ¦__________________________________¦
¦   ¦                         ¦    наименование органа ЗАГСа     ¦
¦   ¦                         ¦2. _______________________________¦
¦   ¦                         ¦       фамилия, имя, отчество     ¦
¦   ¦                         ¦3. _______________________________¦
¦   ¦                         ¦       фамилия, имя, отчество     ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦9. ¦Причина перемены фамилии,¦                                  ¦
¦   ¦собственно имени,        ¦                                  ¦
¦   ¦отчества                 ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦10.¦Место жительства         ¦                                  ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦11.¦Документ, удостоверяющий ¦__________________________________¦
¦   ¦личность                 ¦    наименование документа        ¦
¦   ¦                         ¦серия _______ N __________________¦
¦   ¦                         ¦__________________________________¦
¦   ¦                         ¦  наименование органа, выдавшего  ¦
¦   ¦                         ¦               документ           ¦
¦   ¦                         ¦"__" _______ ____ г.              ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
 
    К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
"__" ____________ ____ г.   ______________________________________
                            подпись лица, желающего переменить имя
 
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
 
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть