Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 N 1274 (ред. от 02.02.2006) "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов...

Форма N 15

(формат 210 х 297 (мм))
 
См. данную форму в MS-Word.
Заявление принято
"__" _____________ ____ г.            Запись акта о перемене имени
регистрационный N ________            N __________________________
__________________________            от "__" ____________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
 
                                В отдел ЗАГСа ____________________
                                __________________________________
                                от _______________________________
                                      фамилия, имя, отчество лица,
                                __________________________________
                                      желающего переменить имя
                                __________________________________
                                   телефон (домашний, служебный)
 
                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
 
    Прошу переменить мне:
фамилию на _______________________________________________________
собственно имя на ________________________________________________
отчество на ______________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения.
 
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия, собственно имя, │                                  │
│   │отчество                 │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения            │"__" _______ ____ г.              │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения           │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4. │Реквизиты записи акта о  │запись акта о рождении            │
│   │рождении                 │N ______ от "__" _________ ____ г.│
│   │                         │__________________________________│
│   │                         │    наименование органа ЗАГСа     │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5. │Гражданство              │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6. │Национальность           │                                  │
│   │(графа заполняется по    │                                  │
│   │желанию заявителя)       │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│7. │Семейное положение       │__________________________________│
│   │(состоит или не состоит в│запись акта о ____________________│
│   │браке, вдов(а),          │N ______ от "__" _________ ____ г.│
│   │разведен(а))             │__________________________________│
│   │                         │    наименование органа ЗАГСа     │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8. │Сведения о детях, не     │1. _______________________________│
│   │достигших совершеннолетия│        фамилия, имя, отчество    │
│   │(фамилия, имя, отчество, │"__" _____________________ ____ г.│
│   │дата рождения)           │         дата рождения            │
│   │                         │запись акта о рождении N _________│
│   │                         │от "__" __________________ ____ г.│
│   │                         │__________________________________│
│   │                         │    наименование органа ЗАГСа     │
│   │                         │2. _______________________________│
│   │                         │       фамилия, имя, отчество     │
│   │                         │3. _______________________________│
│   │                         │       фамилия, имя, отчество     │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9. │Причина перемены фамилии,│                                  │
│   │собственно имени,        │                                  │
│   │отчества                 │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10.│Место жительства         │                                  │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│11.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│
│   │личность                 │    наименование документа        │
│   │                         │серия _______ N __________________│
│   │                         │__________________________________│
│   │                         │  наименование органа, выдавшего  │
│   │                         │               документ           │
│   │                         │"__" _______ ____ г.              │
└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
 
    К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
"__" ____________ ____ г.   ______________________________________
                            подпись лица, желающего переменить имя
 
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть