Приложение 2. Акт инспекции (проверки)

Приложение 2

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росгидромета от 01.04.2002 N 72)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

АКТ

инспекции (проверки)

Дата, время и место составления акта _____________________________

Наименование органа государственного надзора и его почтовые

реквизиты ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и номер распоряжения на проведение инспекции (проверки) _____

Фамилия, имя, отчество государственного инспектора _______________

__________________________________________________________________

Наименование юридического лица (лицензиата) ______________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество и должность представителя юридического

лица, присутствовавшего при проведении инспекции (проверки) ______

__________________________________________________________________

Дата, время и место проведения инспекции (проверки) ______________

__________________________________________________________________

Результаты инспекции (проверки) <*> ______________________________

__________________________________________________________________

Государственный инспектор ______________ (подпись, фамилия)

С актом ознакомлен(ы): ___________________________________________

(подпись, фамилия представителя(ей)

юридического лица)

Отметка государственного инспектора об устранении нарушений

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия) "__" ______________ 200_ г.

--------------------------------

<*> При необходимости перечень нарушений оформляется отдельным приложением к акту.