Сумма превышения произведенных плательщиком расходов на выплату страхового обеспечения над исчисленными страховыми взносами на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством за расчетный (отчетный) период

Сумма превышения произведенных плательщиком расходов

на выплату страхового обеспечения над исчисленными

страховыми взносами на обязательное социальное

страхование на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством за расчетный (отчетный) период

Сумма превышения расходов над ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

исчисленными страховыми взносами 120 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

за расчетный (отчетный) период └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

за первый месяц 121 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

за второй месяц 122 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

за третий месяц 123 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┐ ____________ (подпись) ________________ (дата) ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

││││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│1620││1057│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Фамилия ______________________________________ И. ____ О. ____