О применении формы, утв. данным документом, в 2021 году см. Письмо ФСС РФ от 09.03.2021 N 02-09-11/05-03-5777.

Приложение N 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (Форма 4 - ФСС)

Приложение N 1

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 26.09.2016 N 381

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСС РФ от 07.06.2017 N 275)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Представляется на бумажном носителе

не позднее 20-го числа календарного

месяца, следующего за отчетным периодом,

в территориальный орган Фонда социального

страхования Российской Федерации <*>

Форма 4 - ФСС

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

РАСЧЕТ

по начисленным и уплаченным страховым взносам

на обязательное социальное страхование от несчастных случаев

на производстве и профессиональных заболеваний, а также

по расходам на выплату страхового обеспечения

Номер корректировки

Отчетный период (код)

/

Календарный год

(000 - исходная, 001 - номер корректировки)

(03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год/при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения)

Прекращение деятельности

(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

Код по ОКВЭД

.

.

КПП

Бюджетная организация:

1 - Федеральный бюджет

ОГРН (ОГРНИП)

2 - Бюджет субъекта Российской Федерации

3 - Бюджет муниципального образования

Номер контактного телефона

4 - Смешанное финансирование

почтовый индекс

Адрес регистрации

субъект

район

город

улица

дом

корпус (строение)

квартира (офис)

Среднесписочная численность работников

Расчет представлен на

стр.

Численность работающих инвалидов

с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем расчете, │ территориального органа Фонда

подтверждаю │ Сведения о представлении расчета

┌─┐ 1 - страхователь ┌─┬─┐

│ │ 2 - представитель Данный расчет │ │ │

│ │ страхователя представлен (код) └─┴─┘

└─┘ 3 - правопреемник

┌──────────────────────────────────────┐│

│ ││ с приложением ┌─┬─┬─┐

└──────────────────────────────────────┘│ подтверждающих │ │ │ │ листах

(Ф.И.О. (последнее при наличии) │ документов └─┴─┴─┘

руководителя организации, │ или их копий на

индивидуального предпринимателя, │

физического лица, представителя │

страхователя) │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

Подпись ____ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││ Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

М.П. └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ расчета <**> └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Документ, подтверждающий полномочия │

представителя │

┌──────────────────────────────────────┐│ ___________________ ______________

│ ││ (Ф.И.О. (последнее (Подпись)

└──────────────────────────────────────┘│ при наличии))

--------------------------------

<*> Далее - территориальный орган Фонда.

<**> Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности