Приложение N 5. Заявление (Рекомендуемый образец)

Военному комиссару ____________________________________

(наименование военного комиссариата,

воинское звание (при наличии),

инициалы и фамилия военного

комиссара)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне, _______________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи погибшего (умершего)

__________________________________________________________________________,

гражданина, уволенного с военной службы, численный состав семьи)

денежную компенсацию за наем (поднаем) жилого помещения, расположенного по

адресу: ___________________________________________________________________

Фамилия, имя отчество, личный номер погибшего (умершего) гражданина,

уволенного с военной службы: ______________________________________________

Дата гибели (смерти): _________________________________________________

Дата начала найма (поднайма) жилого помещения: ________________________

Наименование населенного пункта, в котором производится наем (поднаем)

жилого помещения: _________________________________________________________

Фактический размер оплаты за жилое помещение (рублей в месяц): ________

Дата включения погибшего (умершего) гражданина, уволенного с военной

службы, в реестр военнослужащих - граждан Российской Федерации, проходящих

военную службу по контракту в Вооруженных Силах Российской Федерации,

состоящих на учете нуждающихся в жилых помещениях: ________________________

Обязуюсь в течение пяти рабочих дней сообщать об изменении

представляемых сведений, а также о прекращении действия права на получение

денежной компенсации или права на получение ее в повышенных размерах, в том

числе в случаях:

изменения состава семьи;

получения членами семьи, проходящими государственную службу в органах

государственной власти, денежной компенсации за наем (поднаем) жилых

помещений;

предоставления жилого помещения специализированного жилищного фонда;

предоставления жилого помещения по договору социального найма или в

собственность бесплатно;

перечисления субсидии для приобретения или строительства жилого

помещения на мой банковский счет, в том числе по государственным жилищным

сертификатам;

получения либо приобретения мною и (или) членами моей семьи жилого

помещения по иным основаниям в соответствии с федеральными законами и иными

нормативными правовыми актами Российской Федерации;

наступления иных обстоятельств, влияющих на выплату денежной

компенсации либо ее выплату в измененных размерах.

Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование

уполномоченным органом Министерства обороны Российской Федерации

представленных персональных данных в целях принятия решений о выплате

денежной компенсации.

_________________________________________

(подпись члена семьи погибшего (умершего)

гражданина, уволенного с военной службы)

________________________________

(Ф.И.О. члена семьи погибшего

(умершего) гражданина,

уволенного с военной службы)

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. члена семьи погибшего (умершего) гражданина, уволенного

с военной службы)

подтверждаю достоверность сведений, представленных в настоящем

заявлении и прилагаемых документах. Я предупрежден о привлечении к

ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в

случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых

к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших

основанием для выплаты мне денежной компенсации за наем (поднаем) жилых

помещений.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________

(подпись члена семьи погибшего (умершего)

гражданина, уволенного с военной службы)

________________________________

(Ф.И.О. члена семьи погибшего

(умершего) гражданина,

уволенного с военной службы)

"__" ______________ 20__ г.