Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Бланк соискателя Федеральная служба

лицензии (при наличии) по экологическому,

технологическому

и атомному надзору

Заявление о предоставлении лицензии

Заявитель:

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (в случае, если имеется) _________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ___________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о регистрации

индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием

адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной с

обращением взрывчатых материалов промышленного назначения

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности

(нужный (нужные) вид (виды) работ отметить знаком "V"):

- производство взрывчатых материалов промышленного назначения

- применение взрывчатых материалов промышленного назначения

- хранение взрывчатых материалов промышленного назначения

- распространение взрывчатых материалов промышленного назначения

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо

нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 Федерального закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон _____________________, факс _______________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Способ получения лицензии:

в лицензирующем органе

почтовым отправлением

в электронной форме

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины _________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным

требованиям _______________________________________________________________

(указываются сведения, перечень которых установлен Положением

о лицензировании деятельности, связанной с обращением

взрывчатых материалов промышленного назначения)

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

_____________ ________________________ "__" _______________________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.