Приложение N 3. Форма заявления о государственной регистрации предоставления права использования по лицензионному договору, договору концессии

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

----------------------------------

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) и адрес

места жительства или полное

наименование организации и адрес

места нахождения стороны или

сторон договора (заявителя(ей)

__________________________________

Адрес для переписки ______________

__________________________________

(полный почтовый адрес на

территории Российской Федерации,

наименование адресата (для

юридического лица) или фамилия

и инициалы (для физического лица),

номер телефона, факса и адрес

электронной почты (при наличии).

Допускается указание полного

почтового адреса на территории

другого государства, если

международным договором

Российской Федерации предусмотрена

возможность ведения дел с

Роспатентом непосредственно

национальными заявителями

такого государства и их

патентных поверенных)

Заявление

Прошу зарегистрировать предоставление права использования по договору:

┌─┐

1. │ │ Лицензионному;

└─┘

┌─┐

│ │ сублицензионному;

└─┘

┌─┐

│ │ коммерческой концессии;

└─┘

┌─┐

│ │ субконцессии.

└─┘

2. В отношении

┌─┐

│ │ товарного знака (товарных знаков)

└─┘

┌─┐

│ │ государственная регистрация N ______;

└─┘

┌─┐

│ │ международная регистрация N ________;

└─┘

┌─┐

│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N _____;

└─┘

┌─┐

│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;

└─┘

┌─┐

│ │ евразийского патента(ов) N ___________________________________________;

└─┘

┌─┐

│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________;

└─┘

┌─┐

│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___________;

└─┘

┌─┐

│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),

└─┘ регистрационный N ____________________________________________________.

3. Вид

┌─┐

│ │ исключительная лицензия (концессия);

└─┘

┌─┐

│ │ неисключительная лицензия (концессия).

└─┘

4. Территория действия ____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(если территория определена договором)

5. Срок действия договора

┌─┐

│ │ на срок действия исключительного права;

└─┘

┌─┐

│ │ на определенный в договоре срок:

└─┘

┌─┐

│ │ на срок до (по) _______________________;

└─┘

┌─┐

│ │ сроком на _____________________________.

└─┘

6. Способы использования результата интеллектуальной деятельности или

товары и услуги, в отношении которых предоставляется право использования

средства индивидуализации _________________________________________________

__________________________________________________________________________.

7. Наличие согласия на предоставление права использования результата

интеллектуальной деятельности или средства индивидуализации по

сублицензионному договору _________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(если такое согласие дано)

8. Предоставление права использования может быть прекращено на основании

расторжения договора в одностороннем порядке ______________________________

__________________________________________________________________________.

(заполняется при наличии такого условия)

9. Сведения о сторонах договора:

┌─┐

│ │ 9.1. Правообладатель(и) _______________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,

включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),

и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места

жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них

указываются для каждого в отдельности)

┌─┐

│ │ 9.2. Лицензиат, пользователь, сублицензиат, вторичный пользователь ____

└─┘

__________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,

включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),

и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места

жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита)

┌─┐

│ │ 9.3. Сублицензиар, вторичный правообладатель __________________________

└─┘

__________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,

включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),

и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места

жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита)

┌─┐

10. │ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘ поверенным) является:

__________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным

поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с государственной регистрацией предоставлением права

использования по данному заявлению.

11. Уплачены пошлины:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по п. │ │ 3.1 │ │ 3.11 │ │ 3.17 приложения к Положению о пошлинах;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;

└─┘

┌─┐

│ │ по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.

└─┘

Сведения о плательщике

___________________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование

юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

12. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных

данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для

предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных

данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на

обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в

Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия

оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

13. В случае подачи заявления одной из сторон договора представляется один

из следующих документов:

┌─┐

│ │ подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении

└─┘ исключительным правом на РИД;

┌─┐

│ │ удостоверенная нотариусом выписка из договора;

└─┘

┌─┐

│ │ договор.

└─┘

14. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя,

сублицензиара, вторичного правообладателя, с указанием Ф.И.О. и должности

подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии), лицензиата,

пользователя, сублицензиата, вторичного пользователя, с указанием Ф.И.О. и

должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Приложение:

┌─┐

│ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;

└─┘ (представляется по инициативе заявителя)

┌─┐

│ │ доверенность;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных

└─┘ данных представителя:

┌─┐

│ │ не являющегося патентным поверенным;

└─┘

┌─┐

│ │ являющегося патентным поверенным;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, указанный в пункте 13 настоящего заявления;

└─┘

┌─┐

│ │ другой документ (указать, какой).

└─┘