Сведения о члене совета директоров (наблюдательного совета)

(заполняются в отношении каждого из членов):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) __________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего

документ) ______________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации) _________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________

9. Контактный телефон _____________________________________________________