Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Форма-4 ФСС РФ

Утверждена

Постановлением Фонда

социального страхования

Российской Федерации

от 03.02.98 N 5

Форма-4 ФСС РФ

Составляется страхователем нарастающим

итогом с начала года в 2 экземплярах и

представляется ежеквартально в

исполнительный орган Фонда социального

страхования Российской Федерации по

месту регистрации не позднее 15-го

числа следующего за отчетным кварталом

месяца - (15.04; 15.07; 15.10; 15.01).

Заполняется в рублях.

┌─────┬────────────┬─────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────┬───┐

│4-ФСС│ │Идентифи-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───┤ КОДЫ

├─────┼────────────┤кационный│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ПЕРИОД│ГОД│ ┌────────┐

│ │ КОД │номер на-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по ОКУД │ │

│ КОД │СТРАХОВАТЕЛЯ│логопла- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┤

│ФОРМЫ│ │тельщика │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по ОКПО │ │

└─────┴────────────┴─────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴───┘ ├────────┤

Дата │ │

__________________________________________________________________ ├────────┤

Наименование предприятия, организации по ОКОНХ │ │

├────────┤

__________________________________________________________________ по СОЕИ │ │

отделение ФСС РФ, адрес └────────┘

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ

ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Размер Установленный срок

страхового тарифа ___ % уплаты страховых взносов ___________

ЧИСЛЕННОСТЬ РАБОТАЮЩИХ И СУММЫ ОПЛАТЫ ТРУДА,

НА КОТОРЫЕ НАЧИСЛЯЮТСЯ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ

Таблица 1

┌───────────────────────────────────────────┬─────┬──────────────┐

│ Показатели │ Код │Всего с начала│

│ │строк│ года │

├───────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤

│Среднесписочная численность работающих чел.│ 1 │ │

├───────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤

│ в том числе женщин │ 2 │ │

├───────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤

│Суммы оплаты труда, на которые начисляются │ │ │

│страховые взносы │ 3 │ │

└───────────────────────────────────────────┴─────┴──────────────┘

РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

Таблица 2

┌────────────────────────────┬─────┬──────┐┌──────────────────────────────┬─────┬──────┐

│ │Код │Сумма ││ │Код │Сумма │

│ │строк│(руб.)││ │строк│(руб.)│

├────────────────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────────────────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 ││ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────────────────┼─────┼──────┤

│ │ │ ││ │ │ │

│Остаток задолженности за │ 1 │ ││Остаток задолженности за │ 14 │ │

│страхователем на начало │ │ ││отделением │ │ │

│года │ │ ││Фонда на начало года │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────────────────┼─────┼──────┤

│Начислено страховых │ │ ││Зачтено расходов по │ │ │

│взносов │ │ ││социальному страхованию │ │ │

│ │ │ ││ │ │ │

├────────────────────┬───────┤ │ │├────────────────────┬─────────┤ │ │

│На начало квартала │сумма │ │ ││На начало квартала │Сумма │ │ │

│ ├───────┤ │ ││ ├─────────┤ │ │

│ │ │ │ ││ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┤ │ │├────────────────────┼─────────┤ │ │

│За отчетный квартал │ │ │ ││За отчетный квартал │ │ │ │

│ (месяцы) │ │ │ ││ (месяцы) │ │ │ │

├────────────────────┼───────┤ │ │├────────────────────┼─────────┤ │ │

│ │ │ │ ││ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┤ │ │├────────────────────┼─────────┤ │ │

│ │ │ │ ││ │ │ 15 │ │

├────────────────────┼───────┤ │ │├────────────────────┼─────────┤ │ │

│ │ │ 2 │ ││ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┤ │ │├────────────────────┴─────────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ ││Перечислено на текущий счет │ │ │

├────────────────────┴───────┼─────┼──────┤│по социальному страхованию │ │ │

│ │ │ │├────────────────────┬─────────┤ │ │

│Начислено пени │ 3 │ ││На начало квартала │Сумма │ │ │

├────────────────────┬───────┼─────┼──────┤│ ├─────────┤ │ │

│ │ │ │ ││ │ │ │ │

│Начислено по актам │взносов│ 4 │ │├────────────────────┼─────────┤ │ │

│ ├───────┼─────┼──────┤│За отчетный квартал │ │ │ │

│ │пени │ 5 │ ││дата, N пл. поруч. │ │ │ │

├────────────────────┴───────┼─────┼──────┤├────────────────────┼─────────┤ │ │

│Возмещены пособия, │ │ ││ │ │ │ │

│выплаченные по трудовым │ │ │├────────────────────┼─────────┤ │ │

│увечьям и профзаболеваниям │ 6 │ ││ │ │ 16 │ │

├────────────────────────────┼─────┼──────┤├────────────────────┼─────────┤ │ │

│Получено за путевки │ 7 │ ││ │ │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼──────┤├────────────────────┼─────────┤ │ │

│Не принято к зачету расходов│ 8 │ ││ │ │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼──────┤├────────────────────┴─────────┼─────┼──────┤

│Взыскано штрафов │ 9 │ ││Перечислено на счет Фонда пени│ │ │

├────────────────────────────┼─────┼──────┤│и финансовых санкций │ 17 │ │

│Сокрытая сумма оплаты труда │ 10 │ ││ │ │ │

├────────────────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────────────────┼─────┼──────┤

│Получено от отделения │ │ ││Всего зачтено и уплачено │ │ │

│Фонда на расчетный │ │ ││(14 - 17) │ 18 │ │

│(текущий) счет │ 11 │ │├──────────────────────────────┼─────┼──────┤

├────────────────────────────┼─────┼──────┤│Остаток задолженности за │ │ │

│Всего следует к платежу │ │ ││страхователем на конец │ │ │

│(1 - 11) │ 12 │ ││отчетного периода │ 19 │ │

├────────────────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────────────────┼─────┼──────┤

│Остаток задолженности │ │ ││В том числе просроченная │ │ │

│за отделением Фонда на │ │ ││задолженность │ 20 │ │

│конец отчетного периода │ 13 │ │├──────────────────────────────┼─────┼──────┤

└────────────────────────────┴─────┴──────┘│Неперечисленные пени │ │ │

│и финансовые санкции │ 21 │ │

└──────────────────────────────┴─────┴──────┘

РАСХОДЫ

ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА

Таблица 3

┌──────────────────────────────────────┬─────┬─────────┬─────────────────────────────────┐

│ Наименование статей │ Код │Количес- │ Расходы │

│ │строк│тво дней,├────────┬────────────────────────┤

│ │ │выплат │ Всего │в т.ч. выплаты, сверх │

│ │ │пособий, │ │установленных норм │

│ │ │путевок │ │пострадавшим от │

│ │ │ │ │радиационных воздей- │

│ │ │ │ │ствий (ЧАЭС, ПО "Маяк", │

│ │ │ │ │Семипалатинский полигон)│

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│1. НА ВЫПЛАТУ ПОСОБИЙ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│По временной нетрудоспособности │ 1 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│по трудовым увечьям и профзаболева- │ 2 │ │ │ Х │

│ниям <*> │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│По уходу за детьми - инвалидами │ 3 │ │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│По беременности и родам │ 4 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Единовременное пособие женщинам, │ │ │ │ │

│вставшим на учет в ранние сроки │ │ │ │ │

│беременности │ 5 │ │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│При рождении ребенка │ 6 │ │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│По уходу за детьми в возрасте │ │ │ │ │

│до 1,5 лет │ 7 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Социальное пособие на погребение │ 8 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Возмещение стоимости гарантированного │ │ │ │ │

│перечня услуг по погребению │ 9 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│ИТОГО (стр. 1, 3 - 9) │ 10 │ Х │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│2. НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ ОБСЛУЖИВА-│ │ │ │ │

│ НИЕ РАБОТНИКОВ И ИХ ДЕТЕЙ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Годовой норматив % │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Путевки на лечение, отдых, в │ │ │ │ │

│санатории для родителей с детьми │ 11 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Оплата проезда к месту лечения и │ │ │ │ │

│обратно │ 12 │ │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Лечебное (диетическое) питание │ 13 │ │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Компенсация стоимости невыданных │ │ │ │ │

│путевок в случае невозможности │ │ │ │ │

│их предоставления <**> │ 14 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Частичное содержание санаториев - │ │ │ │ │

│профилакториев │ 15 │ │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Путевки в санаторные оздоровительные │ │ │ │ │

│лагеря круглогодичного действия │ 16 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Путевки в детские оздоровительные │ │ │ │ │

│лагеря <***> │ 17 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Ремонт, оборудование и аренда │ │ │ │ │

│оздоровительных лагерей <****> │ 18 │ │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Частичное содержание детско - │ │ │ │ │

│юношеских спортивных школ │ 19 │ │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│ │ 20 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│ИТОГО (11 - 20) │ 21 │ Х │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Премирование страхового актива │ 22 │ │ │ Х │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 10, 21 - 22) │ 23 │ Х │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Контрольный итог (1 - 23) │ 24 │ │ │ │

├──────────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────┼────────────────────────┤

│Невыплаченные пособия на конец │ │ │ │ │

│отчетного периода │ 25 │ Х │ │ │

└──────────────────────────────────────┴─────┴─────────┴────────┴────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Подлежат включению только расходы на пособия в связи с несчастными случаями, имевшими место в связи с выполнением работниками трудовых обязанностей на территории или в ином месте работы, а также при доставке их на работу и с работы транспортом организации.

<**> Денежная компенсация лицам, имеющим право в соответствии с Законом РФ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и приравненных к ним, в размере средней стоимости путевки.

<***> Частичная стоимость путевки.

<****> Для предприятий, определенных нормативными актами Фонда.

ПУТЕВКИ, ВЫДАННЫЕ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ

СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ

ОБСЛУЖИВАНИЕ РАБОТНИКОВ И ИХ ДЕТЕЙ

Таблица 4

┌───────────────────────────────┬───┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────────────┬─────────┬─────────┬────────────┐

│ Виды путевок │Код│ Остаток │Получено │Получено │ Выдано путевок с начальными │Возвраще-│Количес- │Ост. путевок│

│ │ст-│ путевок │от отде- │от дру- │ сроками отчетного периода │но путе- │тво неис-│ на конец │

│ │рок│на начало│ления │гих ор- ├─────────┬───────────────────┤вок отде-│пользо- │ отчетного │

│ │ │отчетного│(филиала)│ганиза- │ всего │ в том числе │лению │ванных │ периода │

│ │ │ периода │Фонда │ций │ ├─────────┬─────────┤(филиалу)│(невы- ├────┬───────┤

│ │ │ │ │ │ │в связи │выдано │Фонда │данных) │гр. │гр. │

│ │ │ │ │ │ │с аварией│путевок │ │путевок │3 + │4 + 6 +│

│ │ │ │ │ │ │на ЧАЭС │с час- │ │ │5 + │8 - 10 │

│ │ │ │ │ │ │и прирав-│тичной │ │ │7 - │- 16 - │

│ │ │ │ │ │ │нен. к │оплатой │ │ │9 - │18 │

│ │ │ │ │ │ │ним │ │ │ │15 -│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │17 │ │

│ │ ├────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┼───────┤

│ │ │кол.│сум-│кол.│сум-│кол.│сум-│кол.│сум-│кол.│сум-│кол.│сум-│кол.│сум-│кол.│сум-│кол.│сумма │

│ │ │ │ма │ │ма │ │ма │ │ма │ │ма │ │ма │ │ма │ │ма │ │ │

├───────────────────────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │

├───────────────────────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤

│В санатории и пансионаты с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лечением (включая комплексные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│курсовки "ЛПЖ") │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤

│Для работающих инвалидов и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│участников войны в санатории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│и пансионаты с лечением │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤

│В санатории для родителей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│с детьми │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤

│В санатории - профилактории <*>│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤

│Амбулаторно - курортное лечение│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(курсовки типа "Л" и "ЛП" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│и др.) │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤

│В дома и пансионаты отдыха │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤

│В санаторные оздоровительные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лагеря круглогодичного действия│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤

│На диетическое питание │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤

│ ВСЕГО (1 - 8) │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────────────────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───────┘

--------------------------------

<*> Приобретаемые страхователями, не имеющими на балансе (в собственности, в ведении) санатория - профилактория.

РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ,

ПРОИЗВЕДЕННЫХ СВЕРХ УСТАНОВЛЕННЫХ НОРМ ЛИЦАМ,

ПОСТРАДАВШИМ ОТ РАДИАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ: ЧАЭС,

ПО "МАЯК", СЕМИПАЛАТИНСКИЙ ПОЛИГОН

(ТАБЛИЦА 3, ГРАФА 5)

Таблица 5

┌────────────────────────┬─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование статей │Код │ Всего │ в том числе │

│ │строк├───────┬───────────┼───────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┤

│ │ │расходы│ число │ Чернобыльская АЭС │ ПО "Маяк" │Семипалатинский полигон│

│ │ │(сумма)│получателей├───────┬───────────┼───────┬───────────┼──────────┬────────────┤

│ │ │ │ │расходы│ число │расходы│ число │ расходы │ число │

│ │ │ │ │(сумма)│получателей│(сумма)│получателей│ (сумма) │получателей │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│По временной нетру- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│доспособности │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│По беременности и родам │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│По уходу за детьми в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│возрасте до 1,5 лет │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│Социальное пособие на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│погребение │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│Возмещение стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│гарантированного перечня│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│услуг по погребению │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│Путевки на лечение, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отдых, в санатории для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│родителей с детьми │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│Компенсация стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│невыданных путевок в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│случае невозможности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│их предоставления │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│Путевки в санаторные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оздоровительные лагеря │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│круглогодичного действия│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│Путевки в детские │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оздоровительные лагеря │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│ ВСЕГО (1 - 9) │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴───────┴───────────┴───────┴───────────┴──────────┴────────────┘

М.П. Руководитель Председатель комиссии по Главный (старший) бухгалтер

предприятия (учреждения) социальному страхованию

"__" _______________ 19__ г.