Приказ Минэкономразвития России от 05.04.2016 N 211 (ред. от 21.12.2023) "Об утверждении Правил оформления заявки на государственную регистрацию программы для электронных вычислительных машин или базы данных, Правил составления документов, являющихся...

Приложение N 11. Заявление о возврате уплаченной суммы государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины (плательщика - физического лица) (Форма)

Приложение N 11

к Правилам составления документов,

являющихся основанием для осуществления

юридически значимых действий

по государственной регистрации программы

для электронных вычислительных машин

или базы данных, и их формам

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Дата поступления

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,

Российская Федерация

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

Заявление

о возврате уплаченной суммы государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины (плательщика - физического лица)

Плательщик (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) плательщика пошлины)

Дата рождения:

Данные документа, удостоверяющего личность:

серия:

N

Кем выдан:

Дата выдачи:

Адрес регистрации места жительства: (включая индекс) _______________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Прошу перечислить мне сумму уплаченной государственной пошлины в размере ______ руб. по платежному документу N ____________ от _________

в связи с:

отказом от подачи заявки (обращения);

неправильной уплатой;

с излишней уплатой

получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки

по

заявке N ________________

свидетельству N _____________________

Наименование действия, за которое была уплачена пошлина

Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N ________________________________

Банк получателя _______________________________________________________________

(полное наименование банка)

Адрес банка __________________________________________________________________

Корреспондентский счет ________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________________

ИНН ______________________________ КПП _____________________________________

Расчетный счет ________________________________________________________________

Получатель ___________________________________________________________________

Приложение к ходатайству:

Кол-во экз.

платежный документ N

от

другие документы (указать наименование документа):

Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

Подпись

Подпись и Ф.И.О. плательщика

дата подписи

Приложение N 10. Заявление об отзыве заявки (Форма) Приложение N 12. Заявление о возврате уплаченной суммы государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины (плательщика - юридического лица) (Форма)