Приложение N 2. Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру

ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

N __________________ от "__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)

_____________________ ___________________________ _____________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

______________________________________ __________________________________

(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)

______________________________________ __________________________________

(руководитель медицинской организации) М.П. (Ф.И.О.)