Приложение 2. Рекомендуемая форма протокола проведения ИДК персонала медицинской организации

"Утверждаю"

дата, подпись, печать

ПРОТОКОЛ

Наименование учреждения, проводящего измерения, N и срок действия Аттестата

аккредитации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование организации, где проводятся измерения: _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф., И., О. ответственного лица от организации, проводящей измерения:

___________________________________________________________________________

Дата раздачи индивидуальных дозиметров: ___________________________________

Дата сбора индивидуальных дозиметров: _____________________________________

Тип индивидуальных дозиметров: ____________________________________________

Тип прибора для считывания показаний индивидуальных дозиметров:

___________________________________________________________________________

Заводской N: ___________

Дата и срок действия свидетельства о поверке.

Перечень нормативных правовых и методических документов (НРБ-99/2009,

ОСПОРБ 99/2010, МВИ.

Климатические условия при проведении измерений (температура воздуха,

относительная влажность, атмосферное давление).

┌───────┬─────────┬──────────┬──────────────┬───────┬───────┬─────────────┐

│Ф., И.,│Характер │ Номер │ Количество │ H (d),│ внеш │ Примечание │

│ О. │ работы │дозиметра │ и размещение │ p │E , │ │

│ │ │ │ дозиметров │ мЗв │ мЗв │ │

│ │ │ │ на теле │ │ │ │

├───────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────┼───────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴─────────┴──────────┴──────────────┴───────┴───────┴─────────────┘

Доза, зарегистрированная "фоновым" дозиметром , мЗв: ___________________

Подпись ответственного лица, проводящего измерения.