Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

____________________________________

(наименование уполномоченного органа

(специализированной организации)

от _____________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего (зарегистрированного) по адресу:

_______________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес, контактные телефоны, электронный адрес)

Заявление

Прошу предоставить мне, ______________________________________________,

(Ф.И.О.)

жилое помещение в собственность бесплатно согласно извещению N _____ от

"__" ________ 20__ г. о распределении жилого помещения по адресу: _________

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации

___________________________________________________________________________

и административно-территориального образования субъекта Российской

___________________________________________________________________________

Федерации (для городов федерального значения наименование

административно-территориального образования субъекта Российской

Федерации не указывать)

Члены моей семьи с получением указанного жилого помещения в

собственность бесплатно согласны.

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись заявителя, Ф.И.О.)

Подпись заявителя и членов его семьи заверяю.

_____________________________________________________

(наименование должности заверяющего, подпись, Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.