Административный регламент и Перечень нормативных правовых актов МВД России, признаваемых утратившими силу, утвержденные данным документом, вступил в силу с 1 сентября 2016 года.
Приказ МВД России от 20.10.2015 N 995 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проведению экзаменов на право управления транспортными средствами и выдаче...

Приложение N 2

к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по проведению экзаменов
на право управления транспортными
средствами и выдаче
водительских удостоверений
 
См. данную форму в MS-Word.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Дата ______________                           _____________________________
Время _____________                           (категория (подкатегория) ТС)
 
В Государственную инспекцию _______________________________________________
от ________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _______________ Место рождения ______________________________
проживающего(ей) __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
Прошу _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
водительское удостоверение ________________________________________________
                             (серия, номер, категории (подкатегории) ТС,
                                  когда, кем выдано, особые отметки)
___________________________________________________________________________
 
Мобильный                      СНИЛС                Электронная
телефон                                             почта
___________________________________________________________________________
 
С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен ___________
                                                                 (подпись
                                                                 заявителя)
"__" _______________ 20__ г.
 
Указанные данные и документы проверил _____________________________________
                                           (должность, подпись, Ф.И.О.
                                                должностного лица)
"__" _______________ 20__ г.
 
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках _______________________
___________________________________________________________________________
Проверено  по  учетам:  лиц,  лишенных права управления ТС, распределенной,
утраченной,  похищенной, выбракованной спецпродукции, выданных водительских
удостоверений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
                            (должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)
 
Примечание ________________________________________________________________
 
Заключение должностного лица ______________________________________________
                              (направить запрос, допустить к экзаменам(у),
                                   выдать в/у, заменить в/у, отказ
                                         с указанием причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
                             (должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)
 
Заявителю выдано: _________________________________________________________
 
Водительское удостоверение ________________________________________________
                             (серия, номер, категории (подкатегории) ТС,
                                           особые отметки)
 
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
                             (должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)
 
Указанные документы получил(а) "__" ____________ 20__ г. __________________
                                                          (подпись, Ф.И.О.
                                                             заявителя)
 
 
 
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть