Приложение. Направление на медицинское освидетельствование (Рекомендуемый образец)

Угловой штамп Начальнику (руководителю)

воинской части ________________________________

(центрального органа (наименование военно-медицинской

военного управления, ________________________________

организации Вооруженных Сил) (медицинской) организации)

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование

1. Направляется на медицинское освидетельствование для определения

___________________________________________________________________________

(цель медицинского освидетельствования,

___________________________________________________________________________

причина направления: заключение нового контракта, для прохождения

___________________________________________________________________________

военной службы, предстоящее увольнение с военной службы

___________________________________________________________________________

по организационно-штатным мероприятиям, по достижении предельного

___________________________________________________________________________

возраста пребывания на военной службе и другие причины)

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), день, месяц, год

___________________________________________________________________________

рождения освидетельствуемого, воинская должность, специальность)

2. Призван на военную службу __________________________________________

(день, месяц, год призыва

___________________________________________________________________________

на военную службу, наименование призывной комиссии

___________________________________________________________________________

муниципального образования субъекта Российской Федерации)

3. Поступил на военную службу по контракту ____________________________

(день, месяц, год

___________________________________________________________________________

поступления на военную службу по контракту,

___________________________________________________________________________

наименование воинской части (организации Вооруженных Сил),

___________________________________________________________________________

осуществившей отбор на военную службу по контракту)

4. Контракт заключен до _______________________________________________

(день, месяц, год)

Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить

___________________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес воинской части (центрального органа

___________________________________________________________________________

военного управления, организации Вооруженных Сил)

Командир (руководитель, начальник) ____________________________________

(воинское звание, подпись,

___________________________________________________________________________

инициал имени, фамилия)

М.П.