Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов Российской Федерации, бюджетам которых предоставляются субсидии (Форма 1)

Заявление

на участие в конкурсном отборе субъектов Российской Федерации,

бюджетам которых предоставляются субсидии

В Конкурсную комиссию по отбору субъектов

Российской Федерации, бюджетам которых

предоставляются субсидии

___________________________________________________________________________

Наименование участника конкурсного отбора (субъекта Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

Название мероприятия государственной поддержки малого и среднего

предпринимательства

___________________________________________________________________________

Юридический адрес высшего исполнительного органа государственной власти

субъекта Российской Федерации

___________________________________________________________________________

Курирующий заместитель руководителя высшего исполнительного органа

государственной власти субъекта Российской Федерации и его контактные

данные

___________________________________________________________________________

Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации для осуществления взаимодействия с Министерством

экономического развития Российской Федерации

___________________________________________________________________________

Руководитель уполномоченного органа и его контактные данные

___________________________________________________________________________

Ответственный сотрудник уполномоченного органа и его контактные данные

___________________________________________________________________________

Предполагаемая сумма расходов бюджета субъекта Российской Федерации на

реализацию мероприятия (млн. рублей), включая сумму расходов муниципального

бюджета для мероприятий по созданию и (или) развитию бизнес-инкубаторов,

промышленных парков, индустриальных парков, агропромышленных парков и

технопарков

___________________________________________________________________________

Запрашиваемая сумма субсидии из федерального бюджета (млн. рублей)

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С условиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в составе конкурсной заявки информации

гарантирую.

Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации _____________________

м.п.