Приложение N 4. Акт проверки органа государственной власти (местного самоуправления) (Рекомендуемый образец)

Министерство Российской Федерации по делам

гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России,

номер телефона, электронный адрес)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа

государственного пожарного надзора)

________________________ "__" __________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

___________________________________________________________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органа государственной власти (местного самоуправления)

N ______

"__" __________ 20__ г. по адресу: ________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (последнее - при наличии), должности руководителя, заместителя

руководителя органа государственного пожарного надзора, издавшего

распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование органа власти

(местного самоуправления)

Продолжительность проверки:

___________________________________________________________________________

Акт составлен:

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

органа власти (местного самоуправления) (в случае, если имеется),

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к

участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности (в случае, если

имеется) экспертов и (или) наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

органа власти (местного самоуправления) (в случае, если имеется),

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения в реализации полномочий в области пожарной безопасности,

установленных федеральным законодательством

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выявлены нарушения требований

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и (или)

выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного пожарного

___________________________________________________________________________

(с указанием реквизитов выданных предписаний)

надзора

___________________________________________________________________________

или

нарушений не выявлено

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями

___________________________________________________________________________

получил(-а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя органа власти

(местного самоуправления), его уполномоченного представителя)

__ __________ 20__ г. _________

(подпись)

Запись об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

проводившего(-их) проверку)