А. Производитель (иностранный производитель) лекарственных средств

Наименование

Адрес места нахождения

Адрес места осуществления деятельности

тел:

факс:

адрес электронной почты:

Лицензия на производство лекарственных средств (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств) для медицинского применения

номер

дата выдачи

срок действия

Уполномоченный орган, выдавший лицензию (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств)

название

Адрес места нахождения

тел.:

факс:

адрес электронной почты:

Уполномоченное лицо

Фамилия, имя, отчество

Должность:

тел.:

факс:

адрес электронной почты:

Контактное лицо

Фамилия, имя, отчество

Должность:

тел.:

факс:

адрес электронной почты:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты платежа за выдачу заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики