Приложение

к приказу Минприроды России

от 23.12.2015 N 554

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ЗАЯВКИ

О ПОСТАНОВКЕ ОБЪЕКТОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ, НА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УЧЕТ, СОДЕРЖАЩЕЙ

СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ОБЪЕКТОВ,

ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ,

В ТОМ ЧИСЛЕ В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДПИСАННЫХ

УСИЛЕННОЙ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минприроды России от 27.09.2016 N 499)

(см. текст в предыдущей редакции)

Регистрационный N ____ <1>

от ____________________ г.

ЗАЯВКА

о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие

на окружающую среду, на государственный учет, содержащая

сведения для внесения в государственный реестр объектов,

оказывающих негативное воздействие на окружающую среду,

в том числе в форме электронных документов, подписанных

усиленной квалифицированной электронной подписью

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество

(при наличии) для индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________,

находящийся _______________________________________________________________

(для юридического лица - адрес (место нахождения), для индивидуального

предпринимателя - место жительства), контактный телефон __________________,

дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального

предпринимателя ________________________________ N ________________________

идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет

в налоговом органе от __________________________ N ________________________

код причины постановки на учет в налоговом органе _________________________

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в

Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных

предпринимателей от ____________________________ N ________________________

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и

организаций ______________________________________________________________;

в лице ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

или его полномочного представителя)

просит поставить на государственный учет объект, оказывающий негативное

воздействие на окружающую среду (далее - объект).

--------------------------------

<1> Присваивается автоматически при подаче заявки в уполномоченный

орган.