Приложение 1. Заявление о выплате выкупной суммы (рекомендуемый образец)

Конкурсному управляющему

негосударственного пенсионного фонда

____________________________________

(наименование негосударственного

пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ВЫКУПНОЙ СУММЫ

1. Заявитель _____________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дата

рождения вкладчика - физического лица, участника

(их правопреемников), наименование и основной государственный

регистрационный номер вкладчика - юридического лица

(его правопреемников)

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя - физического лица _________

__________________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность

заявителя - физического лица)

3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения или счет

долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть) ______________________________

__________________________________________________________________________.

(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения

или номер счета долгосрочных сбережений)

4. В связи с прекращением договора негосударственного пенсионного

обеспечения или договора долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(дата и номер договора негосударственного пенсионного обеспечения

или договора долгосрочных сбережений)

прошу выплатить причитающуюся выкупную сумму путем перечисления денежных

средств на счет _______________________________________________, открытый в

(номер счета)

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

к/с _____________________________, БИК ___________________________________.

(корреспондентский счет) (банковский идентификационный код)

5. Приложение __________________ на ___ листах.

"__" _______________ ____ г. ___________________________

(дата заполнения заявления) (личная подпись заявителя

(представителя заявителя)