Приложение. Заключение о результатах установления связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

Штамп

структурного подразделения

Заключение N

о результатах установления связи смерти пострадавшего с несчастным

случаем на производстве или профессиональным заболеванием

Смерть пострадавшего __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

____ года рождения, связана (не связана) с ________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

несчастным случаем на производстве от _______ (профессиональным

заболеванием), номер и дата составления акта по форме Н-1 или дата

составления акта о случае профессионального заболевания

(необходимое вписать)

Основание: акт N ___ медико-социальной экспертизы в федеральном

учреждении медико-социальной экспертизы.

Дата выдачи заключения: ____________________.

Руководитель бюро N _______________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.