Приказ Минэкономразвития России от 30.09.2015 N 701 (ред. от 10.11.2020) "Об утверждении Правил составления, подачи и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации полезных...

Приложение N 1. Форма заявления о выдаче патента на полезную модель

Приложение N 1

к Правилам составления, подачи

и рассмотрения документов, являющихся

основанием для совершения юридически

значимых действий по государственной

регистрации полезных моделей,

и их формам

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 10.11.2020 N 746)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

заявления о выдаче патента на полезную модель

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

(дата регистрации) оригиналов документов заявки

(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N

ВХОДЯЩИЙ N

(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на национальную фазу

АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, фамилия и инициалы или наименование адресата)

(86)

(регистрационный номер международной заявки и дата международной подачи, установленные получающим ведомством)

(87)

(номер и дата международной публикации международной заявки)

Телефон:

Факс:

Электронная почта:

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче патента на полезную модель

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

Российская Федерация

(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ

(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения, название страны и почтовый индекс)

ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ

ОГРН

Телефон:

Факс:

E-mail:

КПП (при наличии)

полезная модель создана за счет средств федерального бюджета

ИНН (при наличии)

Заявитель является:

государственным заказчиком

муниципальным заказчиком

СНИЛС

исполнитель работ

_______________________

(указать наименование)

ДОКУМЕНТ (вид, серия, номер)

исполнителем работ по:

КОД СТРАНЫ (если он установлен)

государственному контракту

муниципальному контракту

соглашению о предоставлении субсидии

гранту

государственному заданию

инициативному заданию

заказчик работ

_______________________

(указать наименование)

Контракт (соглашение, договор) от __________ N ____

В соответствии с условиями государственного контракта (договора, соглашения) права на созданные результаты интеллектуальной деятельности принадлежат:

Российской Федерации, от имени которой выступает государственный заказчик

Российской Федерации, от имени которой выступает государственный заказчик, и исполнителю совместно

исполнителю

иное

(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (ПРЕДСТАВИТЕЛИ) ЗАЯВИТЕЛЯ

патентный поверенный

представитель по доверенности

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, назначенного заявителем своим представителем для ведения дел по получению патента от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности или являющегося таковым в силу закона)

представитель по закону

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Телефон:

Факс:

E-mail:

Адрес

Срок представительства

(если к заявлению приложена доверенность представителя заявителя, срок может не указываться)

Регистрационный номер патентного поверенного _________________

(72) Автор (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST.3

(если он установлен)

Я (мы) ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора (авторов) при публикации сведений о выдаче патента

Подпись (подписи) автора (авторов)

Просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации прилагается

(отмечается при подаче заявки в электронном виде)

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ

Количество листов в экз.

Количество экз.

описание полезной модели

формула полезной модели

чертеж (чертежи) и иные материалы,

в том числе трехмерная модель

полезной модели в электронной форме

фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с рефератом

_________

(указать)

реферат

копия документа, подтверждающего уплату пошлины (пошлин)

(представляется по собственной инициативе заявителя)

ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты патентных

пошлин или их уплату в уменьшенном размере

копия первой заявки

(при испрашивании конвенционного приоритета)

перевод заявки на русский язык

доверенность

просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации

другой документ (указать наименование документа)

дополнительные листы к настоящему заявлению

копия документов заявки (описание, формула полезной модели,

чертежи (если имеются) и реферат) на машиночитаемом носителе

________________________

(указать вид носителя)

Подтверждаю, что копия документов заявки на машиночитаемом носителе является точной копией документов, представленных на бумажном носителе.

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)

Прошу установить приоритет полезной модели по дате

1

подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности (пункт 1 статьи 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 52, ст. 5496; 2014, N 11, ст. 1100) (далее - Кодекс)

2

поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (пункт 2 статьи 1381 Кодекса)

3

подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса)

4

подачи (приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 Кодекса), из которой выделена настоящая заявка

N заявки

Дата испрашиваемого приоритета на основании указанной заявки

Код страны подачи по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен) (при испрашивании конвенционного приоритета)

ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ

Прошу:

начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока (пункт 1 статьи 1396 Кодекса)

выдать патент на полезную модель на бумажном носителе (пункт 1 статьи 1393 Кодекса)

Уплачена пошлина

по пункту _________ приложения N

1

2 к Положению о патентных

и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639) (далее - Положение о пошлинах)

по подпункту _____ приложения N

1

2 к Положению о пошлинах.

Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица:

ИНН:

(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)

КПП:

КИО (если имеется):

ИНН или его аналог в иностранном государстве

(если имеется):

Для российского физического лица:

ИНН:

КПП (если имеется):

КПП (если имеется):

СНИЛС:

вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

Для иностранного физического лица:

ИНН или его аналог в иностранном государстве:

СНИЛС (если имеется):

вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

Гражданство (по общероссийскому классификатору стран мира):

Без гражданства

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон "О персональных данных") Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных".

(заполняется только заявителями по российским заявкам)

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по заявлению, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Федеральной службы по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный институт промышленной собственности" (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись

Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).

III. Рассмотрение ходатайств, заявлений, предусмотренных пунктом 3 Правил Приложение N 2. Форма документа, подтверждающего согласие на обработку персональных данных. - Утратило силу