Приложение N 5. Форма ходатайства о внесении изменений в заявление о выдаче патента в связи с изменением имени автора, имени или наименования заявителя, представителя заявителя, адреса

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ │

│ (заполняется Федеральной службой по│интеллектуальной собственности) │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │

│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 │

│ Российская Федерация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ХОДАТАЙСТВО │

│ о внесении изменений в заявление о выдаче патента в связи │

│ с изменением имени автора, имени или наименования заявителя, │

│ представителя заявителя, адреса │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│N заявки │

│Название промышленного образца │

│(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Заявитель │

│(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│

│физического лица или наименование юридического лица (согласно│

│учредительному документу), место жительства или место нахождения с│

│указанием наименования и кода страны) │

│ │

│ОГРН __________________________ ИНН ______________________ │

│ (указывается только │

│ для юридических лиц) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Прошу внести изменения в следующие документы заявки: │

│┌─┐ │

││ │ имени автора │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ имени или наименования заявителя │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ имени представителя заявителя │

│└─┘ │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ адреса: │ │ места жительства или места нахождения заявителя │

│└─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ места жительства автора │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ для переписки │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ представителя заявителя │

│ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сведения, которые следует изменить: │

│ │

│Сведения в измененном виде: │

│ │

│Причины внесения изменений: │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤

│ Приложение(я) к ходатайству │Количество│Количество│

│ │ экз. │ стр. │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ заменяемые листы заявления о выдаче патента │ │ │

│ └─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤

│ ┌─┐ документ, подтверждающий изменение имени │ │ │

│ │ │ физического лица (автора и (или) заявителя и │ │ │

│ └─┘ (или) представителя) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ другой документ (указать наименование │ │ │

│ └─┘ документа) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству│ │ │

│ └─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤

│Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│

│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" │

│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│

│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│

│ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│

│государственной услуги. │

│Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных│

│данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя),│

│на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем│

│ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в│

│связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в│

│соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-│

│ФЗ "О персональных данных". │

│ │

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│

│том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│

│сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │

│ │

│Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем│

│ходатайстве. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или│

│представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием│

│должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата│

│подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя│

│или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при│

│наличии). │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘