Приложение N 16. Форма ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины или излишне уплаченной суммы патентной пошлины

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ │

│ (заполняется Федеральной службой по│интеллектуальной собственности) │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │

│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 │

│ Российская Федерация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ХОДАТАЙСТВО │

│ о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины, │

│ или излишне уплаченной суммы патентной пошлины │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Плательщик │

│(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│

│физического лица или наименование юридического лица (согласно│

│учредительному документу), место жительства или место нахождения с│

│указанием наименования и кода страны) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СНИЛС ИНН │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата рождения │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Паспорт: серия N │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Кем выдан: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата выдачи: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере ___ руб.│

│по платежному документу N ______________ от _________________ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ по заявке N _____________ │ │ по патенту N ______________ │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ по свидетельству N ______ │ │ по заявлению о переходе/ │

│ └─┘ └─┘ предоставлении права N _______ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ │

│ └─┘ ___________________________________________________________________│

│ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, │

│ наименования места происхождения товара или краткое описание товарного │

│ знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате│

│ пошлины) │

│ │

│ Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина│

│ _______________________________________________________________________│

│ │

│ Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N ______________________│

│ Банк получателя _______________________________________________________│

│ (полное наименование банка) │

│ _____________________________________________________________________│

│ Адрес банка ___________________________________________________________│

│ Корреспондентский счет ________________________________________________│

│ БИК ___________________________________________________________________│

│ ИНН ____________________________ │

│ Расчетный счет ________________________________________________________│

│ Получатель ____________________________________________________________│

│ _____________________________________________________________________│

├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤

│ Приложение(я) к ходатайству │Количество│Количество│

│ │ экз. │ стр. │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ платежный документ N от │ │ │

│└─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ другой документ (указать наименование │ │ │

│└─┘ документа) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤

│Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│

│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│

│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│

│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в│

│ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│

│государственной услуги. │

│ │

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│

│том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│

│сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │

│ │

│Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем│

│ходатайстве. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика с│

│указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц),│

│дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│

│руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при│

│наличии). │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘