Лицевая сторона

УДОСТОВЕРЕНИЕ КОНТРОЛЕРА-РАСПОРЯДИТЕЛЯ N ___________

Место для цветной фотографии

3,5 x 4,5 см

____________________________________

Фамилия

_________________________________________

Имя, Отчество (при наличии)

"__" ________________ ____ г.

Дата выдачи Удостоверения

Место печати Организации, выдавшей Удостоверение

_______________________________________________________

Должность лица, имеющего право подписи <1>

____________________

Подпись

________________________

Фамилия, инициалы