Приложение. Заявление о государственной регистрации предельной отпускной цены производителя на медицинские изделия, включенные в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (форма)

Приложение

к Правилам государственной

регистрации предельных отпускных цен

производителей на медицинские

изделия, включенные в перечень

медицинских изделий, имплантируемых

в организм человека при оказании

медицинской помощи в рамках программы

государственных гарантий бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о государственной регистрации предельной отпускной цены

производителя на медицинские изделия, включенные в перечень

медицинских изделий, имплантируемых в организм человека

при оказании медицинской помощи в рамках программы

государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам медицинской помощи

_________________________________________

(наименование организации-заявителя)

Вид номенклатурной классификации медицинских изделий

Наименование медицинского изделия

Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата выдачи)

Предельная отпускная цена производителя на медицинское изделие

1

2

3

4

Руководитель организации -

производитель медицинского изделия _______________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель _______________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О., номер телефона)