Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

_____________________________________________

территориального органа Росреестра)

Заявление о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

Прошу переоформить ________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том

___________________________________________________________________________

числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

лицензиата - юридического лица либо его правопреемника)

лицензию __________________________________________________________________

(указываются номер лицензии и ее дата)

на осуществление __________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии в соответствии

со статьями 18 и 22 Федерального закона "О лицензировании

отдельных видов деятельности")

___________________________________________________________________________

(указываются новые: или наименование, или организационно-правовая форма,

или адрес места нахождения, или адреса мест осуществления деятельности

юридического лица либо его правопреемника, или перечень

выполняемых работ)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр юридических лиц ____________________________________

(указываются наименование, серия

и номер, дата

___________________________________________________________________________

выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

(указываются наименование,

серия и

___________________________________________________________________________

номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый

___________________________________________________________________________

государственный реестр юридических лиц, наименование органа, осуществившего

государственную регистрацию юридического лица и адрес места нахождения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

в налоговом органе ________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата

выдачи документа,

___________________________________________________________________________

наименование налогового органа, выдавшего документ)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, номер и дата документа)

Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у юридического

лица принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном

основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ,

права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации),

выдавшего документ)

Соответствующие документы, указанные в статье 18 Федерального закона "О

лицензировании отдельных видов деятельности", а также их опись на __ листах

в 2 экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте: _____________________________________________________

(указывается адрес электронной почты)

Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе ____________________________________________________

(указывается краткое наименование

лицензирующего органа)

почтовым отправлением по адресу: __________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес электронной

почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

________________________________________

(наименование должности руководителя

________________________________________ _________ ____________________

юридического лица - соискателя лицензии) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.