Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

_____________________________________________

территориального органа Росреестра)

Заявление о предоставлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить ________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (если имеется) отчество

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

лицензию на осуществление геодезических и картографических работ

федерального назначения.

Место жительства __________________________________________________________

(указывается адрес места жительства, номер телефона, адрес

электронной почты индивидуального предпринимателя)

и места осуществления работ _______________________________________________

(указываются адреса мест осуществления

геодезических и картографических работ)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) ___________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей __________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи

документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных

___________________________________________________________________________

предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию

индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

___________________________________________________________________________

наименование налогового органа, выдавшего документ)

В соответствии с приложением к Положению о лицензировании геодезических и

картографических работ федерального назначения, результаты которых имеют

общегосударственное, межотраслевое значение (за исключением указанных видов

деятельности, осуществляемых в ходе инженерных изысканий, выполняемых для

подготовки проектной документации, строительства, реконструкции,

капитального ремонта объектов капитального строительства) (далее -

Положение о лицензировании), утвержденному постановлением Правительства

Российской Федерации от 07.12.2011 N 1016, заявляются следующие

геодезические и картографические работы федерального назначения:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, номер и дата документа)

Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у индивидуального

предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином

законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных

работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре

прав на недвижимое имущество и сделок с ним

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации),

выдавшего документ)

Соответствующие документы, указанные в пункте 6 Положения о лицензировании,

а также их опись на ____ листах в 2 экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте: _____________________________________________________

(указывается адрес электронной почты)

Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе ____________________________________________________

(указывается краткое наименование

лицензирующего органа)

почтовым отправлением по адресу: __________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес электронной

почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

Индивидуальный предприниматель ___________ ________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

"__" _____________ 20__ г. М.П.

исх. N _______