Приложение N 3. Заявление об установлении предельно допустимых выбросов и временно согласованных выбросов

Руководителю территориального органа

Федеральной службы по надзору

в сфере природопользования

____________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

об установлении предельно допустимых выбросов

и временно согласованных выбросов

Наименование юридического лица/Ф.И.О. (отчество при наличии)

индивидуального предпринимателя ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица ___________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

Место государственной регистрации/место жительства ________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения __________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

просит установить предельно допустимые выбросы, временно согласованные

выбросы.

Приложение: 1. опись документов на ___ л. в ___ экз.

2. документы на ___ л. в ___ экз.

Руководитель/

индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.